CONTOH SURAT PERNYATAAN BELUM NIKAH

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama lengkap/alias    : ………………………………….

Bin/binti                      : ………………………………….

Tempat/tgl lahir         : ………………………………….

Agama                         :  islam

Pekerjaan                    : ……………………………………

Alamat                        : …………………………………....

.
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya.
bahwa pada saat ini saya.
1) masih berstatus jejaka/perawan/duda/janda-ditinggal mati
2) belum pernah menikan baik sirih maupun tercatat di kantor urusan agama, atau kantor         catatan sipil
3) tidak dalam ikatan pernikahan. Pria/wanita lain.

Demikian surat pernyataan belum pernah menikah ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak ada paksaan dari pihak lain.
dan apabila di kemudian hari terjadi sesuatu hal yang tidak di inginkan.
atau saya berdusta dalam pernyataan ini, maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan hokum yang berlaku dan saya sendiri yang akan menanggung segala resiko nya.
dan saya tidak melibatkan petugas, kantor urusan agama kecamatan cigudeg kab.bogor.

Bogor,                                           201

……………………………………

Yang membuat pernyataan

Saksi-saksi                              ttd

1)…………………………. (                                  )

                                   
2) …………………………  (                                 )